Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos

Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos
?https://doi.org/10.4055/cios23244
Cirugía Clin Orthop. 2024 de febrero; 16 (2) Wan Kee Hong
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Para los cirujanos ortopédicos, que quieran centrarse principalmente en las fracturas, a veces resulta oneroso, pero crucial, considerar las comorbilidades como la enfermedad renal crónica (ERC) que puedan tener los pacientes. La ERC es una afección progresiva caracterizada por la pérdida gradual de la función renal a lo largo del tiempo.1) Una revisión sistemática y un metanálisis recientes indicaron que la prevalencia global de la ERC se mantiene constante en torno al 11 %-13 %.2) Afecta a millones de personas en todo el mundo y representa una carga significativa para los sistemas de atención médica.3) Con su etiología diversa y su naturaleza progresiva, la ERC plantea desafíos sustanciales a los profesionales de la salud en diversas especialidades médicas.

La ERC abarca una variedad de trastornos renales progresivos, clasificados en etapas según la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) (Tabla 1).1) Estas etapas, de leves a graves, ayudan a medir el grado de deterioro de la función renal y brindan información valiosa sobre enfermedad progresiva. La ERC no sólo es prevalente en los adultos mayores, sino que también aumenta en incidencia e importancia a medida que avanza la edad.4) Los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, junto con los efectos acumulativos de las comorbilidades, contribuyen al tratamiento complejo de la ERC en esta población.

En el ámbito de la evaluación de la ERC, la cistatina C, una proteína de bajo peso molecular, se ha convertido en un biomarcador valioso.5) Tradicionalmente, la TFGe basada en la creatinina sérica se utiliza de forma rutinaria para evaluar la función renal. Sin embargo, en ciertos individuos, como los seniles o sarcopénicos, la TFGe basada en la creatinina sérica tiende a subestimar la función renal. Como marcador de filtración alternativo superior para la TFGe en esta población específica, se ha demostrado que la cistatina C es más precisa y confiable para evaluar la función renal.6)

La enfermedad renal crónica-trastorno óseo mineral (CKD-MBD) es un síndrome complejo caracterizado por alteraciones en el metabolismo mineral, que se observa comúnmente en pacientes con enfermedad renal crónica. Este trastorno puede provocar diversas complicaciones, como anemia, hipertensión, un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y problemas esqueléticos como osteoporosis y fracturas.7) CKD-MBD progresa sutilmente y se vuelve más evidente en las etapas avanzadas de la ERC. En estadios avanzados de ERC, los pacientes no sólo corren riesgo de tener una masa ósea baja sino también una mala calidad ósea, lo que aumenta aún más el riesgo de fracturas.8)

Entre las innumerables complicaciones asociadas con la ERC, las fracturas representan una preocupación importante, que requiere un manejo cuidadoso y estrategias de tratamiento personalizadas. El manejo de las fracturas puede ser un desafío debido a la presencia de comorbilidades y complicaciones asociadas con la ERC. Estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de mala curación y complicaciones después de una fractura debido a factores como desnutrición, anemia y desequilibrio hormonal. En este artículo, nuestro objetivo fue abordar cuestiones relacionadas con el tratamiento de las fracturas en pacientes con ERC.


Los cirujanos ortopédicos que tratan fracturas deben considerar las comorbilidades, incluida la enfermedad renal crónica (ERC), que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de sufrir fracturas debido a la osteoporosis, especialmente en etapas avanzadas. Además, las fracturas en pacientes con ERC plantean desafíos debido a la alteración de la cicatrización ósea y al aumento de las complicaciones posteriores a la fractura, incluida la infección del sitio quirúrgico y la pseudoartrosis. En este artículo, discutiremos los factores que se deben considerar al tratar fracturas en pacientes con ERC. El manejo perioperatorio incluye un ajuste cuidadoso de los programas de hemodiálisis, la selección de métodos anestésicos y el tratamiento de las tendencias hemorrágicas. El uso de torniquetes en fracturas de extremidades con fístulas arteriovenosas debe ser cauteloso. Los analgésicos deben administrarse con cuidado, prefiriéndose los opioides como la hidromorfona a los antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento médico después de las fracturas debe abordar los factores subyacentes e incluir rehabilitación física para reducir el riesgo de fracturas posteriores. Un enfoque integral para el tratamiento de fracturas en pacientes con ERC puede mejorar los resultados.

Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons – PubMed (nih.gov)

Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons – PMC (nih.gov)

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Hong WK, Kim S, Gong HS. Fracture Management in Chronic Kidney Disease: Challenges and Considerations for Orthopedic Surgeons. Clin Orthop Surg. 2024 Apr;16(2):173-183. doi: 10.4055/cios23244. Epub 2024 Mar 15. PMID: 38562627; PMCID: PMC10973623.

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Manejo de fracturas en la enfermedad renal crónica: desafíos y consideraciones para los cirujanos ortopédicos

Tendencias en la utilización de la tomografía computarizada en el tratamiento operatorio de fracturas del radio distal

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Trends in the Utilization of Computed Tomography in Operative Treatment of Distal Radius Fractures – Journal of Hand Surgery Global Online (jhsgo.org)

Las fracturas de radio distal (FDR) son una de las lesiones más comunes en adultos y representan el 18 % de todas las fracturas.1,2 Las FDR parecen tener una distribución bimodal, y la incidencia general aumenta con el tiempo.1,3 En pacientes mayores de edad de 65 años, las indicaciones quirúrgicas y los protocolos de tratamiento siguen siendo controvertidos.4, 5, 6, 7 Los resultados de estudios prospectivos y aleatorizados recientes que comparan los resultados del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la DRF han tenido resultados contradictorios.4, 5, 6, 7 Además, El tratamiento de estas lesiones está asociado con una carga económica cada vez mayor para los pacientes y el sistema de atención médica. En 2007, se estimó que se gastaron 170 millones de dólares en el tratamiento de la DRF sólo en la población de Medicare.8 Para la DRF tratada quirúrgicamente, los costos quirúrgicos pueden representar del 61% al 91% de los costos totales; sin embargo, los costos de imágenes relacionados con la radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) pueden generar variaciones en el costo.9, 10, 11

En la actualidad, las Guías de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos establecen que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las DRF en pacientes no geriátricos incluyen acortamiento radial >3 mm, inclinación dorsal >10° o desplazamiento intraarticular >2 mm.12 Aunque estos parámetros generalmente se evalúan con radiografías simples, la confiabilidad interobservador para esta modalidad es pobre.13, 14, 15, 16 Se ha demostrado que el uso de TC aumenta la concordancia en la clasificación de las fracturas y ayuda en la identificación de las líneas de fractura intraarticulares.17, 18 , 19, 20, 21 Estos estudios encuestaron a cirujanos y evaluaron tanto la clasificación de las fracturas como los planes de tratamiento propuestos; sin embargo, no está tan claro si el uso de imágenes avanzadas se asocia con cambios reales en el manejo quirúrgico. Además, las modalidades de imágenes avanzadas (incluidas las tomografías computarizadas) se utilizan cada vez más durante las visitas al departamento de emergencia relacionadas con fracturas con beneficios clínicos poco claros en relación con el costo.22 La utilidad clínica de una tomografía computarizada preoperatoria sigue siendo incierta y se desconoce si el uso de la tomografía computarizada preoperatoria es incierto. Las exploraciones se asocian con mejoras en los resultados de los pacientes.

El propósito de esta investigación fue identificar los factores demográficos de los pacientes y los patrones de lesiones asociados con el uso de tomografías computarizadas preoperatorias para la DRF manejada operativamente. Además, nuestro objetivo fue determinar si el uso de tomografías computarizadas preoperatorias se asociaba con métodos de fijación del DRF distintos de las placas aisladas con bloqueo volar (VLP). Además, nuestro objetivo era determinar si la formación del cirujano estaba asociada con el uso de tomografías computarizadas preoperatorias.

Identificar las características del paciente, el cirujano y la lesión asociadas con la utilización de la tomografía computarizada (TC) preoperatoria para fracturas operativas del radio distal (DRF). Además, nuestro objetivo fue determinar si la TC preoperatoria se asociaba con métodos de tratamiento distintos de las placas aisladas con bloqueo volar (VLP).
Las características del paciente y de la lesión están asociadas con la utilización de TC en DRF operativas. Las TC preoperatorias se asocian con enfoques de fijación alternativos, ya que los casos con una TC eran más propensos a utilizar métodos de fijación distintos de las VLP aisladas. Los costos y beneficios de las tomografías computarizadas deben sopesarse cuidadosamente en función de si esta modalidad agrega valor o mejora los resultados en el tratamiento de los DRF.

Trends in the Utilization of Computed Tomography in Operative Treatment of Distal Radius Fractures – PubMed (nih.gov)

Trends in the Utilization of Computed Tomography in Operative Treatment of Distal Radius Fractures – PMC (nih.gov)

Trends in the Utilization of Computed Tomography in Operative Treatment of Distal Radius Fractures – Journal of Hand Surgery Global Online (jhsgo.org)

Foster BK, Boualam B, Shea RP, Udoeyo IF, Luciani AM, Klena JC, Grandizio LC. Trends in the Utilization of Computed Tomography in Operative Treatment of Distal Radius Fractures. J Hand Surg Glob Online. 2023 May 9;5(5):638-642. doi: 10.1016/j.jhsg.2023.04.006. PMID: 37790835; PMCID: PMC10543772.

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Evaluación de la competencia técnica en la fijación de fracturas del radio distal mediante una placa de bloqueo volar: un estudio de consenso global de Delphi

Evaluación de la competencia técnica en la fijación de fracturas de radio distal mediante una placa de bloqueo volar: un estudio de consenso global de Delphi
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Assessment of Technical Competence in Distal Radius Fracture Fixation by a Volar Locking Plate: A Global Delphi Consensus Study – Journal of Hand Surgery (jhandsurg.org)

La fijación con placa de bloqueo volar de las fracturas del radio distal es un procedimiento ortopédico común y debe ser dominado por residentes ortopédicos graduados. La educación quirúrgica está pasando de un enfoque tradicional basado en el tiempo a una educación médica basada en competencias. Una evaluación válida y objetiva es esencial para una transición exitosa. El propósito de este estudio fue desarrollar una herramienta de evaluación integral y específica del procedimiento para evaluar la competencia técnica en la osteosíntesis con placa de bloqueo volar de una fractura de radio distal.
Utilizando una metodología sistemática, se desarrolló una herramienta de evaluación preliminar para evaluar la competencia técnica en la fijación de fracturas de radio distal. Un consenso de expertos internacionales respalda la validez de contenido de la herramienta de evaluación.
Esta herramienta de evaluación representa el primer paso en la evaluación basada en evidencia esencial para la educación médica basada en competencias. Antes de su implementación, se requieren más estudios que exploren la validez de las variaciones de la herramienta de evaluación en diferentes contextos educativos.

Expertos internacionales en ortopedia y traumatología involucrados en la educación de residentes participaron como panelistas en un proceso Delphi en línea de cuatro rondas para llegar a un consenso sobre el contenido de la herramienta de evaluación. La ronda 1 fue una ronda de generación de ítems, en la que los panelistas identificaron posibles parámetros de evaluación. En la ronda 2, los panelistas calificaron la importancia de cada parámetro de evaluación sugerido y llegaron a un consenso sobre cuál incluir en la herramienta de evaluación. La ronda 3 arrojó intervalos de puntuación de evaluación específicos para modelos específicos de huesos y fracturas y no se informa en este estudio. En la ronda 4, los panelistas asignaron ponderaciones a los parámetros de evaluación en una escala del 1 al 10 para determinar cómo cada parámetro debería tener un impacto en los resultados generales.
En el estudio participaron ochenta y siete cirujanos, en representación de 42 países. La ronda 1 resultó en 45 parámetros de evaluación, agrupados en cinco pasos procesales. Después de la ronda 2, el número de parámetros se redujo a 39. Después de la ronda final, se eliminó un parámetro adicional y se asignaron pesos a los parámetros restantes.

Assessment of Technical Competence in Distal Radius Fracture Fixation by a Volar Locking Plate: A Global Delphi Consensus Study – PubMed (nih.gov)

Assessment of Technical Competence in Distal Radius Fracture Fixation by a Volar Locking Plate: A Global Delphi Consensus Study – Journal of Hand Surgery (jhandsurg.org)

Jacobsen ME, Nayahangan LJ, Ghidinelli M, Subramaniam C, Hare KB, Konge L, Gustafsson A. Assessment of Technical Competence in Distal Radius Fracture Fixation by a Volar Locking Plate: A Global Delphi Consensus Study. J Hand Surg Am. 2023 Sep;48(9):875-885. doi: 10.1016/j.jhsa.2023.05.012. Epub 2023 Jun 30. PMID: 37389496.

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Evaluación de la competencia técnica en la fijación de fracturas del radio distal mediante una placa de bloqueo volar: un estudio de consenso global de Delphi